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GD — Gesellschaft für Dermopharmazie e.V.
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Ausgabe 1 (2008) |
Dermatotherapie
Kurzkontakt-Therapie der Psoriasis capitis
Clobetasol-17-propionat-haltiges Shampoo bietet ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis
Bericht von Dr. Thomas Müller-Bohn, Süsel
Die Behandlung der Kopfhaut-Psoriasis hat für die Lebensqualität der Patienten große Bedeutung, stellt aber angesichts der unerwünschten Effekte potenter Wirkstoffe eine große Herausforderung dar. Eine aussichtsreiche Therapieoption ist ein Clobetasol-17-propionat-haltiges Shampoo (Clobex®), das eine Kurzkontakt-Therapie mit günstigem Nutzen-Risiko-Verhältnis ermöglicht. Im wissenschaftlichen Hauptprogramm der 12. Jahrestagung der Gesellschaft für Dermopharmazie vom 31. März bis zum 2. April 2008 in Berlin stellte Professor Dr. Kristian Reich, Hamburg, das Anwendungsprinzip dieses Präparates und die Ergebnisse der damit durchgeführten klinischen Studien vor.
Der Befall der Kopfhaut ist eine in mehrfacher Hinsicht herausragende Manifestation der Psoriasis. Sie wird von den Betroffenen vor allem deshalb als besonders störend empfunden, da sie meistens gut zu sehen ist. Studien zur Beeinträchtigung der Lebensqualität und zum Nutzen von Therapien machten deutlich, dass besonders Veränderungen an sichtbaren Hautarealen von den Patienten als starke Belastung empfunden werden.
Zudem ist das Problem lokalisationsbedingt relativ schwer topisch zu therapieren, und es tritt häufig auf. Bei etwa 30 Prozent der Psoriasis-Patienten ist die Kopfhaut vom Beginn der Erkrankung an befallen, insgesamt sind etwa 75 Prozent im Verlauf der Erkrankung davon betroffen. Die Behandlung der Kaufhaut-Psoriasis muss daher besonders wirksam und auch im Alltag praktikabel sein. Sie stellt somit hohe Anforderungen sowohl an das therapeutische Konzept als auch an die kosmetische Akzeptanz.
Erwünschte und unerwünschte
Wirkungen von Clobetasol
Eine wirksame Behandlungsmöglichkeit bieten topische Glucokortikoide, gefolgt von den Vitamin-D-Analoga. Ein besonders potentes topisches Glukokortikoid ist Clobetasol-17-propionat, das aufgrund seiner Mehrfachhalogenierung stark antiphlogistisch und antiproliferativ wirkt, aber im Vergleich zu anderen Kortikosteroidexterna auch ein relativ hohes Risiko unerwünschter Wirkungen in sich birgt.
Der in einer Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft veröffentlichte therapeutische Index (TIX) als Maß für das Verhältnis von erwünschten zu unerwünschten Wirkungen liegt für Clobetasol-17-propionat auf einer Skala von 1,0 bis 2,0 bei 1,5. Damit ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis günstiger als das von anderen halogenierten topischen Glukokortikoiden (Betamethasonvalerat: 1,2; Triamcinolonacetonid: 1,06).
 Professor Dr. Kristian Reich stellte bei der 12. GD-Jahrestagung das Prinzip der Kurzkontakt-Therapie der Psoriasis capitis mit einem 0,05-prozentigen Clobetasol-17-propionat-haltigen Shampoo vor. Dieses Präparat sei ein gutes Beispiel dafür, dass durch pharmazeutisch-technologische Innovationen auch bei bereits etablierten dermatologischen Wirkstoffen therapeutische Fortschritte zu erzielen sind. |
Nicht halogenierte Glukokortikoide wie Mometasonfuroat (2,0) und Prednicarbat (2,0) haben zwar einen höheren therapeutischen Index, doch sind die erwünschten klinischen Wirkungen hier, wie bei Betamethasonvalerat und Triamcinolonacetonid, längst nicht so stark ausgeprägt wie bei Clobetasol-17-propionat. Außerdem konnte bei der Definition des wirkstoffbezogenen TIX für Clobetasol-17-propionat die spezielle Anwendungsform eines abwaschbaren Shampoos („rinse off“-Produkt) zur Kurzkontakttherapie nicht mit berücksichtigt werden, da sie zum Zeitpunkt der Erarbeitung der Leitlinie noch nicht zur Verfügung stand.
Die Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass zur erfolgreichen Behandlung der Psoriasis capitis Mittel mit starkem Wirkeffekt notwendig sind. Somit lag es auf der Hand zu versuchen, eine Formulierung auf der Basis von Clobetasol-17-propionat zu entwickeln, bei der das Nutzen-Risiko-Verhältnis des Wirkstoffs – und damit dessen therapeutischer Index – durch die Art der Anwendung verbessert wird.
Therapeutischer Fortschritt
durch die Art der Anwendung
Durch die Einarbeitung von Clobetasol-17-propionat in eine Shampoogrundlage wurde eine Anwendungsform geschaffen, bei der die vorteilhafte Wirksamkeit von Clobetasol-17-propionat weitgehend von den unerwünschten Effekten zu trennen ist. Dahinter steht die Erfahrung, dass die gewünschte Apoptose der Entzündungszellen bereits bei einem kurzen Kontakt mit dem Wirkstoff ausgelöst wird, während die unerwünschten Wirkungen langsam vermittelt werden.
Die wässrig-alkoholische Shampoolösung hat bei vorschriftsgemäßer Anwendung nur kurzzeitig Kontakt mit der Kopfhaut und wird von dort wieder entfernt, bevor sich die unerwünschten Wirkungen voll ausprägen können. Das Shampoo wird nur für 15 Minuten auf die zuvor trockene Kopfhaut aufgebracht. Dabei ist die Wirkstoffkonzentration mit 0,05 Prozent nicht höher als in anderen therapeutisch verwendeten Clobetasol-17-propionat-haltigen Externa.
Der Alkoholanteil in der Shampoo-Zubereitung fördert die Penetration des Wirkstoffs und trägt somit dazu bei, dass die Einwirkzeit auf 15 Minuten beschränkt werden kann. Die Viskosität des Shampoos verhindert, dass es in die Augen läuft. Nach der Anwendung wird das Shampoo mit Wasser ausgewaschen, wobei Tenside für die nötige Schaumbildung sorgen.
Insgesamt ist es nach Einschätzung von Professor Reich durch die Anwendungsform als Shampoo möglich geworden, eine Kurzkontakt-Therapie der Psoriasis mit Clobeasol-17-propionat durchzuführen, bei der das Nutzen-Risiko-Verhältnis günstiger ist als bei herkömmlichen Darreichungsformen wie Lösungen, Lotionen oder Cremes, die nach der Anwendung auf der Haut verbleiben („on leave“-Produkte). Dies macht zugleich deutlich, welche therapeutische Bedeutung pharmazeutisch-technologische Innovationen auch bei bereits etablierten Wirkstoffen haben können.
Theoretische Überlegungen
in Studien bestätigt
Die theoretischen Überlegungen zur Kurzkontakt-Therapie mit topischem Clobetasol-17-propionat wurden in klinischen Studien bestätigt. In einem doppelblinden Vergleich zwischen dem wirkstoffhaltigen Shampoo und dem wirkstofffreien Vehikel führte das Verum bei 42,1 Prozent der Patienten, das Vehikel aber nur bei 2,1 Prozent zur Abheilung. Augrund dieses Ergebnisses sei für das Clobetasol-17-propionat-haltige Shampoo vor allem bei mittelschweren Fällen der Psoriasis capitis eine gute Wirksamkeit zu erwarten. Bei sehr schweren Fällen sei dagegen nicht unbedingt mit einer Abheilung, wohl aber mit einer Besserung zu rechnen.
Außer mit Placebo wurde die Wirksamkeit des Shampoos auch mit etablierten Therapiealternativen verglichen, wobei als Bewertungskriterien gängige Instrumente zur Messung des Krankheitsschweregrades, wie der Global Severity Index (GSS) oder der Psoriasis Area and Severity Index (PASI), verwendet wurden. In diesen Studien war das Clobetasol-17-propionat-haltige Shampoo wirksamer und besser verträglich als eine 0,005-prozentige Calcipotriol-Lösung und als ein handelsübliches Teershampoo. Gegenüber dem Teershampoo wurde es außerdem aufgrund seines neutraleren Geruchs als kosmetisch angenehmer empfunden.
In einer Studie zur Sicherheitsbewertung wurde das wirkstoffhaltige Shampoo an 26 Probanden über einen Anwendungszeitraum von vier Wochen mit einem Clobetasol-17-propionat-haltigen Gel verglichen. Die typischen unerwünschten Wirkungen, die nach einer vierwöchigen Behandlung mit Clobetasol-17-propionat eigentlich zu erwarten sind, wurden für das Shampoo nicht gefunden. Für das Gel war hingegen in einigen Fällen eine Abnahme der Hautdicke und eine Beeinflussung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse nachweisbar.
Langzeitstudien werden
mit Spannung erwartet
Nach Einschätzung von Professor Reich weisen die vorliegenden Daten darauf hin, dass das Clobetasol-17-propinat-haltige Shampoo eine gut wirksame, sichere und gut verträgliche Option zur Behandlung der Psoriasis capitis ist. In der Diskussion wurde allerdings betont, dass die bisherigen Erkenntnisse alle auf Studien mit Anwendungszeiträumen von höchstens vier Wochen basierten, Publikationen zur Langzeitanwendung aber noch fehlten.
Die Durchführung von Langzeitstudien ist auch nach Ansicht von Professor Reich wichtig, um aussagekräftige Daten über mögliche Rezidive zu erhalten. Da eine dauerhafte Heilung der chronischen Erkrankung nicht zu erwarten ist, sei die Frage, nach welcher Zeit eine erneute Behandlung nötig wird, von hoher Bedeutung. Aus diesem Grund sei er auf die Ergebnisse von schon eingeleiteten Langzeitstudien sehr gespannt.
| Weitere
Vorträge Über die weiteren Vorträge, die im Rahmen des wissenschaftlichen Hauptprogramms der 12. GD-Jahrestagung gehalten wurden, wird in DermoTopics, Ausgabe 2/2008, berichtet. |
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